Utrata objętości tkanek jest jednym z elementów procesu starzenia. Wielu uważa nawet, że zmiany w kośćcu, tkankach mięśniowej, tłuszczowej i skórnej są bardziej integralne z procesem starzenia niż wpływ grawitacji [1].
Do zmniejszenia jędrności skóry czy utraty objętości tkanek może dojść także po szybkiej utracie masy ciała. Przeszczep autologicznej tkanki tłuszczowej przedstawia bardzo proste rozwiązanie na odbudowę zdeformowanego kształtu, np. piersi czy warg sromowych większych. Przeszczep ten został po raz pierwszy przedstawiony przez Neuber’q w 1893 roku jako metoda wypełniania zapadniętych blizn. [2] Obecnie stosowana metoda, jako połączenie liposukcji z przeszczepem pozyskanego autologicznego tłuszczu do piersi, została opisana przez Bircoll’a w 1987 roku. [3]
W przypadku transferu tkanki tłuszczowej w jakąkolwiek okolicę, np. do warg sromowych większych, najważniejsze znaczenie ma przeżywalność adipocytów. Komórki tłuszczowe są implantowane do luźnej i słabo unaczynionej przestrzeni. Dlatego dla ich lepszej przeżywalności tłuszcz wymaga bliskiego kontaktu z tkanką gospodarza. Zapewnienia to odpowiednie odżywienie i unieruchomienie komórek przez pierwszych kilka dni, dopóki adipocyty nie ulegną związaniu (wszczepieniu). [4] Kluczowym jest więc powierzchnia, z którą styka się przeszczep. Ułatwia to rewaskularyzację, która występuje już po 48 godz. po transplantacji [5-7]. Wyjaśnia to opisywane w literaturze wysoki odsetek resorpcji przeszczepionego tłuszczu. [2] Należy pamiętać, że tłuszcz stanowi źródło tłuszczowych komórek macierzystych (TKM), które mają potencjał różnicowania podobny do tego spotykanego u innych mezenchymalnych, a także wyższą odzyskiwalność po izolacji i wyższy wskaźnik proliferacji w hodowli niż komórki macierzyste pochodzące ze szpiku kostnego. [8-10]
Ten potencjał i łatwość pozyskiwania materiału w dużej ilości, przy minimalnym ryzyku powikłań dla dawcy sprawia, że TKM są szczególnie obiecujące w terapii regeneracyjnej. [8,11] Regeneracyjne cechy TKM obejmują ich parakrynne działanie: komórki te wydzielają śródbłonkowy czynnik wzrostu, czynnik wzrostu hepatocytów i transformujący czynnik wzrostu-β pod wpływem różnych bodźców, np. niedotlenienia, i silnie wpływają na różnicowanie innych komórek macierzystych, wspierają angiogenezę i gojenie się ran, oraz potencjalnie wspomagają wzrost i rozwój nowych tkanek. [11-14] Dlatego właśnie przeszczep autologicznej tkanki tłuszczowej jest ze wszech miar korzystnym dla zdrowia zabiegiem i znajduje szerokie zastosowanie w ginekologii estetycznej.
Istnieje wiele technik umożliwiających pobranie i przeszczepienie tkanki tłuszczowej, podobnie jak wiele miejsc, z których można tę tkankę pozyskać. Najczęściej wybieranym miejscem jest brzuch, którego powierzchnia jest największa i najlepiej dostępna. W przypadku ginekologii estetycznej można także wykorzystać okolicę wzgórka łonowego łącząc zabieg liposukcji tej okolicy z następowym wypełnieniem warg sromowych większych.
Najczęściej wykorzystywaną techniką pozyskiwania tłuszczu
(tzw. harvestingu) jest metoda „mokra”. Polega ona na iniekcji roztworu Klein’a, składającego się soli fizjologicznej, adrenaliny i preparatu do lokalnego znieczulenia, np. lidocainy. [15]
Inną techniką jest metoda „sucha”, jednakże ta wymaga większego zużycia leków analgetycznych. [16]
Każda procedura powinna być przeprowadzona przy minimalnym obciążeniu pacjentki i przy zachowaniu maksymalnej ochrony pobieranych komórek tłuszczowych. Zabieg można jednak wykonać także w znieczuleniu ogólnym, lub krótkiej sedacji dożylnej, w zależności od rozległości zabiegu i postawy pacjentki. Opisana przez Coleman’a i wsp. technika pobierania tłuszczu zapewnia minimalną traumatyzację adipocytów. [17] Należy wspomnieć, iż użycie lignocainy w roztworze Klein’a może przyczynić się do ubumierania adpocytów, w związku z czym po pobraniu należy szybko, tj. w ciągu 30 min, odwirować tłuszcz lub podawać znieczulenie tylko powierzchownie (podskórnie) a pobierać przeszczep głębiej, lub robić to w znieczuleniu ogólnym dożylnym. Po odessaniu odpowiedniej ilości tłuszczu (w przypadku planowanego wypełnienia warg sromowych większych wystarczającą ilością może być 50-100 ml), umieszczamy strzykawkę w wirówce. Wirowanie powinno trwać 3 minuty przy ustawieniu 3000 obr/min. Po odseparowaniu czystego tłuszczu jest on podawany za pomocą 2 mm kaniuli do np. warg sromowych większych. Przeszczep jest wykonywany w kilku przestrzeniach i płaszczyznach, oraz na różnych głębokościach, a w każdej z nich wstrzykiwana jest niewielka objętość tłuszczu. Jest to zgodne z zasadą opisaną przez Coleman’a.[18] Ilość podanego tłuszczu zależy od wielkości warg i ich ubytku, i waha się pomiędzy 10-40 ml w każdą z warg. Przy wykonywaniu transferu należy pamiętać, że część tłuszczu ulegnie resorbcji, wobec czego objętość przeszczepu powinna być ok. 2-krotnie większa od zaplanowanego efektu ostatecznego. Ostatnim bardzo ważnym elementem jest rozmasowanie warg w taki sposób, aby nie dopuścić do powstania grudek tłuszczowych. Taki masaż jest zalecany przez 2 kolejne doby.
W postępowaniu pozabiegowym, poza ww masażem, zalecana jest zwykła higiena miejsc wkłucia kaniul. Bardzo ważnym elementem postępowania po liposukcji jest ucisk miejsca, z którego pobierany był tłuszcz. Opatrunek uciskowy (w przypadku brzucha może to być odpowiedni gorset) należy stosować nieprzerwanie przez miesiąc, a anstępnie przez kolejny z przerwami na nocny odpoczynek. Ma to zapewnić ochronę przed powstaniem nierówności skóry ponad miejscem pobrania.
Piśmiennictwo
- Buckingham ED. Fat transfer techniques: general concepts, Facial Plast Surg. 2005 Feb;(1):22-8
- Simonacci F, Grieco MP, Bertozzi N, Raposio E. Autologous fat transplantation for secondary breast reconstructtion: our experience, G.Chir. 2017 May-Jun; 38(3): 117-123
- Bircoll M. Cosmetic breast augmentation utilizing autologous fat and liposuction techniques. Plast Reconstr Surg. 1987;79:267–271
- Claro F, Jr, Figueiredo JC, Zampar AG, Pinto-Neto AM. Applicability and safety of autologous fat for reconstruction of the breast. Br J Surg. 2012;99:768–780
- Chan C.W., McCulley S.J., Macmillan R.D. Autologous fat transfer–a review of the literature with a focus on breast cancer surgery. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2008;61:1438–1448.
- Fagrell D., Eneström S., Berggren A., Kniola B. Fat cylinder transplantation: an experimental comparative study of three different kinds of fat transplants. Plast. Reconstr. Surg. 1996;98:90–96.
- Moscona R., Shoshani O., Lichtig H., Karnieli E. Viability of adipose tissue injected and treated by different methods: an experimental study in the rat. Ann. Plast. Surg. 1994;33:500–506.
- Raposio E., Bertozzi N., Bonomini S., Bernuzzi G., Formentini A., Grignaffini E. Adipose-derived stem cells added to platelet-rich plasma for chronic skin ulcer therapy. Wounds. 2016;28:126–131.
- Higuci A., Chuang C.W., Ling Q.D. Differentiation ability of adipose-derived stem cells separated from adipose tissue by a membrane filtration method. J. Memb. Sci. 2011;366:286–294.
- 10.Salibian A.A., Widgerow A.D., Abrouk M., Evans G.R. Stem cells in plastic surgery: a review of current clinical and translational applications. Arch. Plast. Surg. 2013;40:666–675.
- 11.Caruana G., Bertozzi N., Boschi E., Pio Grieco M., Grignaffini E., Raposio E. Role of adipose-derived stem cells in chronic cutaneous wound healing. Ann. Ital. Chir. 2015;86:1–4
- 12.Tang W., Zeve D., Suh J.M. White fat progenitor cells reside in the adipose vasculature. Science. 2008;322:583–586. [PubMed]
- 13.Kapur S.K., Katz A.J. Review of the adipose derived stem cell secretome. Biochimie. 2013;95:2222–2228.
- 14.Salgado A.J., Reis R.L., Sousa N.J., Gimble J.M. Adipose tissue derived stem cells secretome: soluble factors and their roles in regenerative medicine. Curr. Stem Cell Res. Ther. 2010;5:103–110
- 15.Bieniek A, i wsp. Zastosowanie znieczulenia tumescencyjnego – nowej metody znieczulenia nasiękowego. Anest. Int. Ter. 2006;3;172-177
- 16.Simonacci F, Bertozzi N, Grieco MP, Grignaffini E, Raposio E. Autologous fat transplantation for breast reconstruction: A literature review. Ann Med Surg (Lond) 2016;12:94–100
- 17.Coleman S.R. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Plast. Reconstr. Surg. 2006;118:108S–120S
- 18.Coleman SR. Structural fat grafting. Aesthet Surg J. 1998;18:386–388